CATETERISMO VESCICALE
CONCETTI GENERALI
Le infezioni delle vie urinarie (IVU) rappresentano la localizzazione più frequente di
infezione ospedaliera.
Circa il 40% di tutte le infezioni ospedaliere sono localizzate proprio nel tratto urinario e la
maggior parte di esse è associata al ricorso a manovre invasive quali il cateterismo vescicale
(nel 75-80% dei casi) o indagini diagnostiche (nel 5% dei casi).
L’elevata frequenza di infezioni urinarie dipende dalla diffusione della pratica di
cateterizzazione ma anche da alcune condizioni predisponenti:
le urine rappresentano un ottimo terreno di coltura
l’area perineale è normalmente colonizzata da microrganismi
la necessità di drenare la diuresi può creare occasioni di manipolazione del catetere.
I criteri di classificazione, indicano che quando nelle urine si registra la presenza di
microrganismi associati alla comparsa di sintomi clinici nel paziente, si è di fronte ad
un’infezione urinaria. In questo caso si ha un evidenza di laboratorio confermata dalla
sintomatologia del paziente.
Nei casi in cui sia documentata la presenza di microrganismi nelle urine ma senza la comparsa
di sintomi nel paziente, si è di fronte ad una batteriuria asintomatica.
Va precisato che tra i pazienti cateterizzati è molto più frequente registrare batteriurie anziché
infezioni sintomatiche e pertanto solo il ricorso al Laboratorio può aiutare ad identificarne la
presenza.
Alcuni dati utili:
Il rischio di IVU associate a cateterismo estemporaneo è pari al 1-3% con un sensibile
aggravamento se le condizioni del paziente sono critiche
il rischio di IVU associato al cateterismo a permanenza è pari al 8-27% con grande variabilità
in base alle caratteristiche del paziente, alle procedure utilizzate ed alla durata del cateterismo
nei pazienti cateterizzati e con drenaggio aperto l’incidenza di IVU è pari all’85-100%
al 10° giorno di cateterismo la metà dei pazienti contrae una batteriuria
la presenza di un’infezione urinaria aumenta il rischio di morte del paziente di circa tre volte
il 3% dei pazienti batteriurici sviluppa una batteriemia
sono sempre più frequenti gli isolamenti di germi antibiotico-resistenti che rendono l’IVU più
complessa..
I microrganismi, una volta entrati in vescica, anche se in quantità ridotta (esempio 100
ufc/ml), si moltiplicano in meno di 24 ore fino ad arrivare a cariche superiori a 100.000
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batteri/ml. Altra importante scoperta recente, è che i microrganismi sono in grado di aderire e
crescere sulla superficie del catetere.
I microrganismi responsabili:
pseudomonas aeruginosa e serratia rivestono particolare significato epidemiologico in
quanto indicano infezioni di natura esogena
eschericchia coli, enterococchi, klebsiella, enterobacter, providencia stuartii, e proteus
sono frequentemente implicati nelle IVU
negli ultimi anni si registrano anche infezioni dovute a mycoplasma hominis,
staphylococcus aureus ed epidermidis, haemophilus influenzae e candida albicans.
I FONDAMENTI DELLA PREVENZIONE
Occorre distinguere i fattori di rischio in modificabili e non modificabili. La prevenzione può
agire molto sensibilmente su quelli modificabili ed ottenere un abbattimento del rischio di
IVU fino al 40%.
Tra i fattori modificabili vi sono: il tipo di catetere urinario, il motivo della cateterizzazione,
la durata del cateterismo, il tipo di drenaggio urinario scelto, la tecnica di cateterizzazione, la
tecnica di gestione del catetere, il trattamento antibiotico, il ricorso a pratiche invasive.
Tra i fattori non modificabili su cui non è possibile attivare correttivi vi sono: il sesso, l’età, lo
stato di gravidanza, la presenza di patologie di base, la colonizzazione del meato.
Di seguito si illustrano:
- i fattori generali da cui genera il rischio di infezione urinaria
- i metodi mirati a ridurre l’utilizzo del catetere vescicale
- le misure mirate a prevenire le batteriurie
- le raccomandazioni CDC per la prevenzione delle IVU
- la procedura per il corretto inserimento del catetere vescicale a permanenza, per la
cateterizzazione nei servizi di emergenza, per il corretto inserimento del catetere vescicale
ad intermittenza e per la corretta esecuzione dell’urinocoltura
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FATTORI DI RISCHIO GENERALI
Tra i fattori di rischio di IVU identificati ve ne sono alcuni non modificabili (sesso, età,
gravità della malattia di base) ed altri sui quali è possibile intervenire (tecniche assistenziali).
SESSO
Diversi studi hanno messo in evidenza un aumento del rischio di IVU nelle donne.
ETÀ’
L’incidenza di IVU aumenta progressivamente con l’età: ciò può essere dovuto ad una
maggiore suscettibilità alle infezioni, ma anche ad un più frequente utilizzo del catetere negli
anziani.
PATOLOGIA DI BASE
I pazienti cateterizzati, in condizioni di base più gravi, hanno un maggior rischio di sviluppare
una IVU; è stato evidenziato da alcuni studi clinici che la presenza di diabete o di
insufficienza renale si associano ad un aumento di due volte circa del rischio di infezione.
CATETERE URINARIO
L’esposizione a catetere urinario a permanenza rappresenta il fattore di rischio più importante
per lo sviluppo di una IVU ospedaliera: su 169.518 pazienti studiati nell’ambito del progetto
SENIC, l’incidenza di IVU era 1,4% nei pazienti non cateterizzati, 3,1% nei pazienti esposti a
cateterismo singolo e 9,9% in quelli con catetere a permanenza. (Il rischio di IVU sale al
100% nei pazienti cateterizzati con drenaggio aperto).
DURATA DEL CATETERISMO
L’incidenza di IVU è maggiore quanto più aumenta la durata di esposizione al catetere:
- 1° giorno batteriuria presente nel 3-10% circa dei pazienti cateterizzati
- 10° giorno batteriuria presente nel 50% circa dei pazienti cateterizzati
- 30° giorno ed oltre batteriuria presente nel 100% circa dei pazienti cateterizzati
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CONTAMINAZIONE DELLA SACCA DI DRENAGGIO
Diversi autori hanno evidenziato che la contaminazione della sacca di drenaggio comporta un
aumento del rischio di IVU per via ascendente intraluminale: Platt ha stimato un aumento del
rischio di infezione pari a quasi quattro volte nei pazienti cateterizzati in cui il sistema di
drenaggio veniva contaminato per procedure errate. (Disconnessione tra catetere e tubo di
drenaggio, mal posizionamento della sacca, svuotamento della sacca).
URINOMETRO
Platt ha rilevato una minore incidenza di infezione nei pazienti cateterizzati in cui era stato
utilizzato un urinometro: questo rispetto ai normali sacchetti di drenaggio può avere un effetto
protettivo in quanto aumenta la distanza tra rubinetto di svuotamento della sacca e vescica.
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METODI MIRATI A RIDURRE L’UTILIZZO DI CATETERE URETRALE
Evitare il catetere vescicale quando non è necessario
- consentire al paziente di urinare spontaneamente (tempo, privacy)
Pressione sovrapubica per facilitare lo svuotamento della vescica
- non cateterizzare pazienti oligurici con insufficienza renale
Ridurre la durata del cateterismo
- evitare i giorni di cateterismo non necessari
Metodi alternativi al catetere uretrale
- pannoloni per pazienti incontinenti
- sistemi esterni di raccolta (condom)
- cateterismo sovrapubico
- cateterizzazione a intermittenza
MISURE MIRATE A PREVENIRE L’INSORGENZA DI BATTERIURIA
Le misure proposte per la prevenzione della batteriuria sono mirate a ridurre:
- l’accesso di microrganismi esogeni, utilizzando sistemi di drenaggio meno aggredibili
dall’esterno (ciclo chiuso) ed adottando tecniche asettiche nell’inserimento e gestione del
catetere vescicale;
- il rischio di incrostazione, ostruzione del catetere con conseguente riflusso di urina in
vescica(cateteri di silicone);
- la colonizzazione del meato uretrale e la migrazione di microrganismi in vescica (gel
antimicrobici, disinfezione del meato);
- la possibilità di proliferazione di microrganismi nella sacca di drenaggio o in vescica
(disinfezione della sacca, irrigazioni vescicali, antibiotici sistemici).
Alcune di queste misure, anche se teoricamente valide, non si sono dimostrate efficaci a
prevenire l’insorgenza di IVU quando valutate con studi clinici controllati.
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Cateteri a ciclo chiuso
L’introduzione dei cateteri a drenaggio chiuso ha rappresentato il primo passo significativo
nelle prevenzioni delle IVU nei pazienti con cateterismo a permanenza. Un sistema a ciclo
chiuso è stato proposto per la prima volta nel 1928 (Dukes) ma per molti anni il metodo
suggerito non si è diffuso negli ospedali. Solo nel 1956 tale misura preventiva è stata ripresa
in considerazione dopo che Kass ha rilevato che il 95% dei pazienti con un sistema di
drenaggio aperto sviluppasse una batteriuria dopo pochi giorni.
Negli ospedali italiani sono ancora molto diffusi sistemi di drenaggio urinario caratterizzati da
sacche monouso che devono essere cambiate quando si riempiono di urina (sistema aperto).
Tale sistema si associa a un rischio molto elevato di contaminazione: per cambiare la sacca si
deve interrompere il ciclo chiuso con rischio di contaminazione della giunzione catetere tubo
di drenaggio e risalita di microrganismi in vescica.
Il sistema di drenaggio a ciclo chiuso è dotato di un rubinetto sulla sacca di drenaggio che ne
consente lo svuotamento senza dover interrompere il ciclo chiuso: tale sistema ha consentito
di ridurre in modo considerevole il rischio di IVU.
Il C.D.C. raccomanda il sistema a ciclo chiuso in tutti i pazienti cateterizzati, come la misura
più efficace a prevenire l’insorgenza di IVU.
Inserzione del catetere in asepsi
La procedura del cateterismo in asepsi è fondamentale al fine di evitare l’introduzione di
microrganismi in vescica. Il meato uretrale deve essere accuratamente lavato e disinfettato
prima dell’inserzione del catetere e durante l’inserzione è necessario rispettare tecniche
asettiche.
Dopo l’inserzione il catetere deve essere fissato al fine di prevenire trazioni sulla uretra, il
tubo di drenaggio deve essere posizionato in modo da consentire il normale flusso delle urine
e la sacca di drenaggio fissata a livello più basso della vescica, per prevenire il ritorno di urine
in vescica.
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Mantenimento del ciclo chiuso
Il ciclo chiuso del sistema di drenaggio urinario può essere interrotto a livello della giunzione
catetere-sacca o a livello del rubinetto di svuotamento della sacca. La disconnessione del
catetere dal tubo si associa ad un aumento di batteriuria.
Per evitare la contaminazione del sistema di drenaggio è necessario adottare le seguenti
precauzioni: il catetere non deve mai essere disconnesso per prelevare campioni di urina: a
questo proposito è necessario utilizzare sacchetti con un sito di prelievo sul tubo di drenaggio;
le irrigazioni o lavaggi vescicali devono essere limitati al solo scopo di risolvere ostruzioni
del catetere e comunque effettuati sempre in asepsi;
se il paziente si alza dal letto o deambula il catetere non deve mai essere disconnesso;
non contaminare il sistema durante lo svuotamento della sacca.
Cateteri di silicone
I cateteri in silicone sono stati proposti come presidio efficace a ridurre le incrostazioni e
l’irritazione meccanica di vescica ed uretra. Non esistono al momento studi controllati che ne
dimostrino la superiorità rispetto ai cateteri in latex, nel ridurre la irritazione della mucosa.
Dato l’elevato costo dei cateteri in silicone, il loro uso dovrebbe essere limitato ai pazienti con
cateterismo cronico o allergie al lattice.
Lubrificanti con attività antimicrobica
I dati scientifici esistenti sulla efficacia di lubrificanti contenenti antisettici o antibiotici per la
prevenzione delle IVU nei pazienti cateterizzati sono scarsi e non conclusivi: Butler e Kunin
non hanno osservato alcuna differenza tra i pazienti trattati con lubrificante antisettico e
pazienti trattati con normale lubrificante (vaselina sterile).
Disinfezione giornaliera del meato uretrale
Numerosi autori hanno valutato l’efficacia di diversi metodi di disinfezione del meato uretrale
per ridurre l’incidenza di IVU. Burke, in uno studio controllato randomizzato, non ha rilevato
alcun beneficio dall’utilizzo di due metodi comunemente utilizzati: disinfezione del meato
con una soluzione di iodopovidone due volte/die, seguita da applicazione di pomata antisettica
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oppure detersione del meato con acqua e sapone. In questo studio, l’incidenza di IVU è stata
paradossalmente più elevata nel gruppo di pazienti trattati con antisettico rispetto ai non
trattati.
In conclusione, nessuno degli studi sperimentali controllati effettuati fino ad oggi ha
dimostrato l’efficacia di un protocollo di disinfezione del meato uretrale o di applicazione
locale di pomata antibiotica nel prevenire le IVU.
Disinfezione della sacca di drenaggio
Data l’elevata frequenza di contaminazione della sacca di drenaggio, è stata suggerita
l’aggiunta di disinfettante alla sacca per impedire la moltiplicazione di microrganismi e la loro
successiva risalita in vescica. Tutti gli studi effettuati in merito non hanno evidenziato alcun
beneficio dall’adozione di tale misura.
Irrigazione di disinfettanti o antibiotici in vescica
Per prevenire l’insorgenza di IVU è stata proposta l’irrigazione della vescica con soluzioni
antisettiche o con antibiotici: anche in questo caso, nessuno degli studi effettuati ha
dimostrato l’efficacia di tale misura. L’irrigazione deve, quindi, essere riservata a pazienti ad
alto rischio di ostruzione del sistema di drenaggio (per esempio pazienti sottoposti a chirurgia
della prostata).
Profilassi antibiotica sistemica
La profilassi antibiotica è efficace solo nel ritardare l’insorgenza di batteriuria e non nel
prevenirla. Inoltre l’effetto è limitato ai primi giorni di cateterismo, dopo di che l’incidenza di
IVU è uguale ed aumenta la frequenza di ceppi resistenti. La profilassi antibiotica non viene
raccomandata come strumento di prevenzione delle IVU.
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CONCLUSIONI
Almeno la metà delle infezioni delle vie urinarie ospedaliere possono essere prevenute
utilizzando il cateterismo vescicale solo quando strettamente necessario, limitandone la
durata ed adottando procedure assistenziali in grado di ridurre il rischio di trasmissione
di microrganismi. Per raggiungere tale obiettivo è indispensabile il coinvolgimento del
personale medico e infermieristico in un processo di rivalutazione delle proprie pratiche
e l’avvio di programmi – informativi sul rischio associato al cateterismo e sulle misure
efficaci ad interrompere la catena di trasmissione di queste infezioni. L’introduzione del
catetere a ciclo chiuso ha rappresentato un consistente passo avanti nella prevenzione
delle IVU ma non è sufficiente: anche negli ospedali dove tale metodo è entrato da molti
anni a far parte degli standard assistenziali, numerosi autori continuano a segnalare un
uso improprio del cateterismo ed il non rispetto di normali norme di asepsi.
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RACCOMANDAZIONI del CDC (Center for Disease Control)
PER LA PREVENZIONE DELLE IVU
1° categoria (efficacia documentata – vivamente raccomandate)
- Aggiornare costantemente il personale alle tecniche di inserimento e gestione del catetere
- Limitare la cateterizzazione alle sole situazioni in cui questo è necessario
- Sottolineare l’importanza del lavaggio delle mani
- Inserire il catetere con tecniche asettiche e strumenti sterili
- Fissare opportunamente il catetere
- Mantenere il drenaggio chiuso e sterile
- Evitare le ostruzioni del flusso urinario
- Prelevare asetticamente campioni d’urina
2° categoria (misure moderatamente raccomandate)
- Rieducare periodicamente il personale all’impiego del catetere
- Usare cateteri di piccolo calibro
- Evitare le irrigazioni e lavaggi, salvo nel caso di ostruzione al deflusso
- Evitare la sostituzione del catetere a intervalli arbitrari.
3° categoria (misure scarsamente raccomandate)
- Usare tecniche alternative al cateterismo a permanenza
- Sostituire il sistema di raccolta quando il circuito chiuso è stato alterato
- Separare i pazienti cateterizzati infetti dai non infetti
- Attivare il monitoraggio batteriologico di routine.
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PROCEDURA
IL CORRETTO INSERIMENTO DI UN CATETERE VESCICALE A PERMANENZA
SCOPO
Descrivere la corretta modalità di cateterismo vescicale al fine di:
- monitorare la diuresi oraria nell’ottica di una valutazione diagnostica e terapeutica nel
paziente critico.
- svuotare la vescica nei pazienti con ritenzione urinaria.
- soddisfare il bisogno dell’utente e garantirne la privacy.
- uniformare la prestazione in tutta l’Azienda Ospedaliera.
- rendere operative le raccomandazioni del CDC (Center for Disease Control) Categoria I°
per la prevenzione delle Infezioni Ospedaliere, attraverso la codifica dei singoli passaggi
che compongono l’intero processo.
- garantire la registrazione degli atti assistenziali all’interno delle documentazioni
infermieristiche.
- valutare la conformità delle prestazioni.
CAMPO DI APPLICAZIONE
Tutte le manovre di cateterismo vescicale nell’uomo e nella donna
MODALITA’ DI ESECUZIONE:
Per eseguire una corretta prestazione è necessario che gli operatori siano due. Uno esegue la prestazione e l’altro
aiuta passando il materiale con manovre antisettiche facendo attenzione a toccare solo gli involucri esterni.
L’ operatore che esegue la prestazione, indossa i guanti sterili e preleva il materiale occorrente facendo attenzione a
toccare solo materiali sterili.
ATTIVITÀ RESPONSABILE REGISTRAZIONI RIFERIMENTI
1 Prescrizione del medico o dell’infermiera/ostetrica
di turno
Medico/IP/OST Cartella clinica
Cartella
infermieristica
2 Individuazione del paziente da cateterizzare
attraverso la documentazione. Accertarsi
dell’identità del paziente.
IP/OST
3 Spiegare al paziente la procedura a cui sarà
sottoposto, al fine di ottenere il consenso e la piena
collaborazione durante la cateterizzazione
IP/OST
4 Preparazione del materiale occorrente: Detergente
e disinfettante per detersione mani, padella del
paziente, brocca con acqua tiepida, sapone
detergente, guanto spugnato monouso, telo per
asciugare, guanti monouso non sterili, due paia di
IP/OST
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guanti sterili, soluzione antisettica per detersione
genitali, tamponi sterili o garze sterili, telini sterili
meglio se fenestrati, catetere vescicale sterile tipo
FOLEY in lattice (inizialmente di diametro
piccolo), sacca sterile di raccolta urine con
rubinetto di drenaggio e valvola antireflusso,
urinometro, lubrificante sterile, siringa per
gonfiare palloncino, soluzione fisiologica per
gonfiare palloncino, cerotto per fissare catetere o
meglio fasce di fissaggio con velcro
5 Preparare l’ambiente: Se è possibile eseseguire la
prestazione in Sala Medicazione. Se fatta al letto
del paziente salvaguerdare la privacy tramite
paraventi. Far uscire dalla stanza i visitatori e i
degenti che possono alzarsi dal letto e che possono
camminare
6 Accurato lavaggio delle mani degli operatori, con
detergente e disinfettante
IP/OST Protocollo di
lavaggio delle
mani
7 Utilizzo di guanti non sterili IP/OST
8 Accurata igiene dei genitali del paziente, con
acqua e sapone seguendo la direzione antero
posteriore nella donna e dal centro all’esterno
nell’uomo. Rinnovare ogni volta il tampone/garza
usati
IP/OST
9 Indossare I° paio di guanti sterili IP/OST
10 Nell’uomo: sostenere il pene e detergere il glande
con soluzione antisettica
Detergere accuratamente il meato urinario
Lasciare il tampone con disinfettante sul meato per
alcuni secondi
IP
11 Nella donna . divaricare le grandi labbra
Detergere con soluzione antisettica piccole e
grandi labbra in direzione anteroposteriore con
particolare attenzione al meato urinario. Lasciare il
tamone con disinfettante sul meato per alcuni
secondi
IP/OST
12 Indossare II° paio di guanti sterili IP/OST
13 Posizionare i telini sterili in modo da creare un
campo sterile attorno al meato urinario, oppure
utilizzare un telino sterile fenestrato
IP/OST
14 Collegare il catetere al sacchetto di drenaggio che
sara’ tenuto dal II° operatore
IP/OST
15 Cospargere la parte terminale del catetere con
lubrificante sterile
IP/OST
16 Inserire il catetere nel meato e procedere
dolcemente sino alla fuoriuscita di urina.
Nell’uomo con una mano porre in posizione
verticale il pene e con l’altra introdurre lentamente
e dolcemente il catetere attraverso il meato;
quando si avverte una leggera resistenza riportare
il pene in posizione orizzontale e far proseguire
lentamente sino alla fuoriuscita di urina
IP/OST
17 IMPORTANTE:
Nella donna : se il catetere viene erroneamente
inserito in vagina, lasciare in loco come guida ed
inserire in uretra un secondo catetere. Al termine
rimuovere il primo
18 Gonfiare il palloncino con soluzione fisiologica
(8–10 ml ): se durante il gonfiaggio si avverte
resistenza e il paziente avverte dolore, sgonfiare il
IP/OST
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palloncino e spingere il catetere per altri 2 cm.
ripetere l’operazione
19 Fissare con cerotto il catetere vescicale alla
superficie interna della coscia nella donna e
sull’addome nell’uomo per prevenire traumi
uretrali
IP/OST
20 Posizionare il sacchetto di drenaggio al letto del
paziente evitando torsioni del tubo
IP/OST
21 Controllare il paziente e monitorare la diuresi Per
tutto il periodo del cateterismo
IP/OST Scheda/cartella
infermieristica/os
tetrica
22 Registrare l’ora e l’avvenuta cateterizzazione IP/OST Scheda/cartella
infermieristica/os
tetrica
Il rinnovo del catetere deve essere effettuato a scadenza quindicinale, ad eccezione di quello
al silicone che va sostituito ogni mese.
CATETERISMO IN EMERGENZA
In caso di situazioni di emergenza l’informazione al paziente verrà effettuata ovviamente solo
se lo stesso sarà cosciente e risulterà necessariamente meno dettagliata; se vi sarà un solo
operatore questo dovrà provvedere a preparare sia il materiale che il campo operativo sterile
prima di iniziare qualunque manovra sul paziente.
Il personale che accetterà in reparto il paziente cateterizzato in emergenza, valuterà se
rinnovare il cateterismo entro 24 ore o procedere alla cateterizzazione ad intermittenza
come alternativa, in base alle condizioni del paziente.
CATETERISMO VESCICALE AD INTERMITTENZA
Nel caso si renda necessario cateterizzare un paziente ad intermittenza si seguirà la procedura
indicata per il cateterismo a permanenza variando solamente il tipo di catetere, utilizzando
cioè il catetere vescicale tipo NELATON in PVC con diametro piccolo; lo stesso verrà
rimosso dopo lo svuotamento della vescica.
L’operatore dovrà registrare sulla cartella infermieristica la quantita di urina fuoriuscita.
PRELIEVO PER ESECUZIONE DELL’URINOCOLTURA
La raccolta delle urine per esame colturale comporta che il prelievo venga effettuato:
- dopo accurato lavaggio delle mani,
- dalla sede appositamente predisposta nel sistema di drenaggio,
- dopo aver effettuato una accurata disinfezione con Betadine della zona di prelievo,
- utilizzando siringa ed ago sterili e manovrando con attenzione il contenitore delle urine
onde evitare contaminazioni.
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