LINEE GUIDA PER LA PREVENZIONE E LA TERAPIA DELLE LESIONI DA DECUBITO

LINEA GUIDA

Linee Guida per la prevenzione e la terapia
delle lesioni da decubito

Dedicate al personale infermieristico e agli addetti all’assistenza dei pazienti geriatrici

Pressure ulcers: guidelines for their prevention and management

in vulnerable elders

R. PASQUALINI, C. MUSSI, G. SALVIOLI

Cattedra di Geriatria e Gerontologia, Università di Modena e Reggio Emilia

871

GIORN GERONT 2001; 49: 871-877

Parole chiave

Linee guida • Lesioni da decubito

Key words

Guidelines • Pressure ulcers

Ogni anno milioni di dollari sono spesi in USA per la

prevenzione e il trattamento delle lesioni da decubito.

Uno degli obiettivi della Healthy People 2010 è la riduzione

del 50% della prevalenza delle ulcere da decubito

(rispetto ai dati a disposizione relativi al 1997 che

mostravano una prevalenza di 16/1.000 nei residenti

delle strutture) 1. L’incidenza delle lesioni da decubito

è un indicatore negativo della qualità della vita e dell’assistenza;

la loro presenza ha un significato prognostico

sfavorevole.

Linee Guida

Sono basate sulle seguenti evidenze:

[A]: risultato di due o più studi clinici randomizzati e

controllati sulle ulcere da decubito nell’uomo.

[B]: risultato di due o più sudi clinici di coorte controllati

sulle ulcere da decubito nell’uomo, o dove appropriati

due o più studi controllati su modelli animali

che forniscono solo evidenze indirette.

[C]: questo livello di evidenzia richiede uno studio

controllato oppure opinioni di esperti.

Definizione e classificazione

L’ulcera da decubito è un’area localizzata di danno tessutale

causato da forze di pressione e frizione. Tale definizione

non è ottimale. Il danno può classificarsi in

base ai reperti che emergono da un accurato esame

ispettivo che deve essere fatto ogni giorno con una buona

illuminazione (Fig. 1, Tab. I).

Per definire gli stadi del processo di guarigione non è

possibile utilizzare la stessa classificazione in quando

non si riformano gli stessi tessuti lesionati; infatti lo

spessore dell’ulcera viene riempito con tessuto di granulazione

composto da cellule endoteliali, fibroblasti,

collagene e matrice extracellulare. Pertanto il processo

di riparazione della lesione può essere descritto con le

progressive modificazioni morfologiche della lesione

stessa. Le lesioni al II stadio guariscono per la migrazione

di cellule epiteliali dai bordi dell’ulcera, mentre

quelle più profonde (III e IV) per la formazione di un

tessuto di granulazione a partire dalla base del cratere

ulceroso.

Prevenzione

Molte lesioni da decubito si possono prevenire, tenendo

conto dei fattori determinanti che sono la pressione,

le forze di trazione e di sfregamento e l’umidità. Tuttavia

in alcuni pazienti, ad esempio nei pazienti terminali,

si deve considerare la globalità del problema, ed il

fine ultimo deve essere il benessere del paziente stesso,

più che la cura della lesione.

Per ogni paziente ammesso ad una struttura sanitaria o

residenziale è necessario valutare l’esistenza di fattori

di rischio di insorgenza di lesioni da decubito, sia all’ingresso

che in coincidenza di modificazioni dello

stato clinico [C].

I più noti sono: immobilità; inattività; malnutrizione;

incontinenza fecale o urinaria; diminuita sensibilità periferica.

Ci sono numerose scale di valutazione del rischio:

– Braden Scale (all. 1) 2;

– Gosnell Scale: è stata costruita nel 1973 modificando

la Norton Scale. Sono stati aggiunti la diagnosi

clinica del paziente, i segni vitali, il peso e l’altezza,

la descrizione della cute, la sensibilità cutanea, e

il tipo di medicazioni fatte. Il range varia da 5-20, i

pazienti al di sotto di 16 sono a rischio di sviluppare

lesioni da decubito 3 4;

– Norton Scale (all. 2) 5.

Da notare che il Minimum Data Set, nella sezione M

(condizioni cutanee), non è adeguato a riconoscere e

valutare con precisione il problema delle lesioni da decubito,

e pertanto non permette nemmeno di individuare

un piano di prevenzione e cura ottimale.

In presenza di fattori di rischio si prenderanno vari

provvedimenti: la cura della cute, la riduzione delle

forze pressorie, un adeguato piano nutrizionale, la valutazione

dello stato psico-sociale, la prevenzione e il

trattamento dell’incontinenza.

Esistono linee guida della AHCPR (Agency for Health

Care Policy and Research) che definiscono l’entità

del rischio al fine di instaurare un programma preventivo

6.

1. CURA DELLA CUTE

– La cute sana è pulita e ben idratata. La cute secca,

ruvida e desquamata deve essere trattata.

– Per il lavaggio preferire l’acqua tiepida, utilizzando

eventualmente saponi neutri che non disidratano la

cute.

– Il lavaggio deve essere fatto ad intervalli che consentono

un’igiene adeguata.

– Evitare bagni troppo caldi che aumentano la temperatura

e le richieste metaboliche dei tessuti.

– Evitare strofinamenti eccessivi durante il lavaggio e

il massaggio della cute che ricopre le prominenze

ossee.

– Utilizzare lozioni senza alcool.

– Localmente è indicato mantenere una temperatura

ed un’umidità ottimali per evitare la macerazione e

la riduzione del flusso ematico.

2. COME RIDURRE LE FORZE PRESSORIE

I pazienti immobili devono essere posizionati correttamente

[B]. Si raccomanda di mantenere le funzioni motorie

residue; in assenza di controindicazioni si deve

implementare la riabilitazione motoria e comunque la

mobilizzazione. L’ispezione giornaliera della cute, in

presenza di un’illuminazione ottimale, è raccomandata

soprattutto nelle sedi a rischio.

I pazienti dovrebbero essere incoraggiati a muoversi

nel letto da soli [C], almeno ogni 15 minuti eventualmente

utilizzando strumenti di aiuto allo spostamento

manuale dei pazienti per ridurre le forze di frizione.

Il tempo di permanenza in una stessa posizione non deve

superare le due ore [B].

La corretta posizione del paziente allettato è con la testa

sollevata di 30°, con il corpo girato di 30° su un lato; anche

la posizione supina può essere mantenuta (Figg. 2, 3).

Se il paziente è posizionato con il tronco sollevato più

di 30° (ad esempio per mangiare) è consigliabile non

mantenerlo a lungo in tale posizione.

I pazienti seduti a lungo devono essere posizionati con

una corretta ridistribuzione del peso [C].

Tutti i pazienti con patologie acute e a rischio di sviluppare

lesioni da decubito dovrebbero evitare di stare

seduti a lungo fuori dal letto [B].

È necessario utilizzare cuscini per ridurre le forze pressorie

tra le prominenze ossee e le superfici di appoggio,

soprattutto per la tuberosità ischiatica, i piedi e i talloni,

i fianchi e il grande trocantere [C]. È indicata l’utilizzazione

di materassi antidecubito (ad aria, ad acqua,

di schiuma e con gel) di cui c’è un’ampia disponibilità.

Attenzione deve essere posta a non interferire con l’azione

di altri ausili di prevenzione eventualmente in uso [C].

Quando si posiziona un paziente minimizzare l’impatto

delle prominenze ossee con le superfici di appoggio

(Figg. 2, 3) [C].

3. VALUTAZIONE NUTRIZIONALE

Ad ogni paziente a rischio di lesioni da decubito è fondamentale

assicurare un adeguato apporto calorico e

proteico. È possibile calcolare il fabbisogno energetico

con la formula di Harrison-Benedict (all. 3).

È necessario considerare il rischio di malnutrizione

[B], il BMI (Body Mass Index), l’anamnesi alimentare

e la comorbilità.

R. PASQUALINI, C. MUSSI, G. SALVIOLI

872

Fig. 1. Classificazione delle ulcere da decubito.

Tab I. Classificazione delle lesioni da decubito.

Grado 1 Eritema non palpabile e cute integra. Decolorazione, calore, edema,

indurimento sono indicatori di lesione anche nei soggetti con cute

naturalmente colorata.

Grado 2 Parziale perdita di spessore della cute che coinvolge l’epidermide, il derma o

entrambi. L’ulcera è superficiale; ha le apparenze di un’abrasione o di una

vescica

Grado 3 Perdita completa dello spessore della cute dovuta a danno o necrosi del

sottocute che si può estendere anche in profondità, ma senza coinvolgere la

fascia muscolare

Grado 4 Distruzione massiva, necrosi tessutale, danno muscolare, osseo o delle

strutture di supporto

Anche per i pazienti allettati si può risalire ad una stima

del peso e dell’altezza attraverso formule che utilizzano

misure antropometriche (all. 4). Il rischio di

malnutrizione deve essere valutato ogni 3 mesi soprattutto

nei soggetti incapaci di assumere cibo per

via orale o che presentano un calo ponderale involontario

[C].

Se il paziente è malnutrito si deve incoraggiare l’assunzione

di cibo e somministrare integratori contenenti

vitamine ed oligoelementi [C]. Se l’introito calorico

continua ad essere inadeguato, si dovrebbe con la nutrizione

enterale assicurare 30 Kcal/kg/die [C].

4. VALUTAZIONE PSICO-SOCIO-COGNITIVA

Tutti i pazienti con lesioni da decubito prima di implementare

un piano terapeutico dovrebbero essere valutati

periodicamente da un punto di vista psico-cognitivo

e in particolare lo stato cognitivo ed affettivo, il supporto

sociale, l’anamnesi farmacologica, il livello culturale

[C].

Si dovrebbe inoltre considerare la qualità degli strumenti

di prevenzione per i pazienti a domicilio [C] e

considerare sempre la qualità di vita del paziente e

quella del nucleo familiare [C].

Trattamento

SBRIGLIAMENTO O DETERSIONE DELL’ULCERA

Il tessuto devitalizzato deve essere rimosso: è il punto di

partenza della terapia delle lesioni da decubito [C]. Sbrigliare

una lesione significa appunto rimuovere il tessuto

devitalizzato è necessario perché esso può essere fonte

di infezioni. Ciò facilita la guarigione e consente di valutare

con accuratezza la profondità della lesione.

Nei pazienti terminali si deve assicurare la qualità di

vita, pertanto lo sbrigliamento potrebbe non essere indicato.

Lo sbrigliamento autolitico o enzimatico può essere

utilizzato se non ci sono bisogni clinici urgenti di drenaggio

[C]. Se invece c’è urgenza, ad esempio in caso

di sepsi o cellulite, si deve ricorrere al metodo chirurgico,

realizzato da personale esperto e qualificato [C],

utilizzando forbici o bisturi. È necessario trattare il dolore

provocato dallo sbrigliamento chirurgico [C].

In presenza di escara lo sbrigliamento deve essere fatto

solo in presenza di edema, eritema o cattivo odore. L’escara

può essere rimossa con bendaggi a base di idrocolloidi

o idrogel che favoriscono l’autolisi [C].

Gli enzimi proteolitici quali streptochinasi, tripsina,

chimotripsina hanno dato successi limitati perché efficaci

sul collageno denaturato, ma non sulle briglie di

collageno nativo che tengono ancorata la lesione. La

collagenasi attacca anche il collageno nativo; numerosi

studi hanno confermato la sua efficacia per la detersione

e la riparazione delle ulcere anche in pazienti molto

anziani e ad alto rischio.

LAVAGGIO DELL’ULCERA

Il lavaggio del fondo dell’ulcera è molto importante;

può essere fatto con acqua del rubinetto, con acqua potabile

o con soluzione fisiologica [C].

Si dovrebbe utilizzare una forza meccanica minima per

pulire ed irrigare l’ulcera in modo corretto. Il getto di

una doccia è appropriato, mentre l’irrigazione dovrebbe

essere utilizzata per le cavità [C].

BENDAGGI

Devono essere tali da mantenere umida l’interfaccia

benda/fondo dell’ulcera [A].

Fondamentale valutare le condizioni del fondo dell’ulcera

e stabilire poi la strategia terapeutica, e il bendaggio

adeguato [C]; questo dovrà rimanere in situ il tempo

adeguato. Si deve far riferimento alle notizie tecniche

del prodotto che si utilizza. La frequente rimozione

danneggia il letto della lesione. Il bendaggio compres-

873

LINEE GUIDA PER LA PREVENZIONE E LA TERAPIA DELLE LESIONI DA DECUBITO

Fig. 2. La testa del paziente deve essere sollevata di 30°.

Fig. 3. Il corpo del paziente deve essere ruotato di 30° su un

fianco.

sivo deve essere evitato perché può causare danni da

pressione [B].

Un’interruzione di continuità nel bendaggio crea una

porta d’ingresso per i germi; in questo caso il bendaggio

deve essere rimosso; se ciò accade frequentemente

si deve sostituire il tipo di bendaggio scelto [C].

Non ci sono studi clinici che forniscano indicazioni sicure

su quali bendaggi scegliere. Tre sono i tipi di bendaggio

che si differenziano per il loro comportamento

nei confronti dell’acqua: rilascianti l’acqua (idrogel),

trattenenti l’acqua (idrocolloidi) e assorbenti l’acqua

(alginato).

I bendaggi che hanno capacità assorbenti possono essere

utilizzati per la maggior parte delle ulcere; tuttavia in

caso di una lesione molto essudante i bendaggi di alginato

sono da preferire. La quantità di essudato presente

condiziona anche la frequenza di rimozione del bendaggio

che deve rimanere asciutto. Inizialmente il bendaggio

dovrà essere rimosso giornalmente anche per

valutare l’andamento clinico della lesione, successivamente

può essere tenuto in sede anche per 3 o 4 giorni.

Durante la fase di riepitelizzazione è necessario che la

lesione non sia coperta, poiché il nuovo tessuto ha bisogno

di ossigeno. La rimozione del bendaggio dovrà

essere poco traumatica; pertanto se è adeso al letto dell’ulcera

deve essere bagnato con soluzione fisiologica

o con acqua prima di essere rimosso.

I bendaggi che mantengono la superficie umida favoriscono

la migrazione cellulare, la proliferazione e la differenziazione,

la neovascolarizzazione [A].

Il bendaggio ottimale dovrebbe coprire tutte le cavità,

mantenere il letto della lesione umido e la cute sana

secca [C].

INFEZIONE

I segni clinici locali di infezione sono: calore, rossore,

edema, dolore e functio lesa; i segni sistemici sono leucocitosi

e febbre.

Quando vi sono segni clinici di infezione che non recedono

alla terapia è indicato l’esame radiologico per

escludere la presenza di osteomielite o infezioni delle

articolazioni [A].

Per ridurre il rischio di infezione l’operatore dovrà lavarsi

le mani ad ogni paziente, ed è raccomandata la detersione

del fondo della ferita ed il corretto sbrigliamento

[A]. È opportuno utilizzare guanti puliti per ogni

paziente. Quando si trattano ulcere multiple su un singolo

paziente, si dovrebbe trattare per ultima la più

contaminata (es: regione perineale). Gli strumenti per

sbrigliare le ulcere devono essere sterili [C].

Se è presente materiale purulento, sono necessari lavaggi

e currettaggi più frequenti [C].

Tutte le lesioni sono colonizzate da batteri; pertanto la

coltura non è una manovra routinaria; se ci sono segni

clinici di infezione il prelievo tessutale può consentire

l’isolamento dei batteri e l’esecuzione eventuale dell’antibiogramma

[C].

È necessario la terapia antibiotica sistemica in caso di

un numero di batteri > 100.000 unità per grammo di

tessuto, oppure di sepsi, cellulite e osteomielite [A] 7 8.

La terapia antibiotica sistemica non è necessaria nelle

lesioni con segni di infezione localizzata [C]; sono da

evitare gli antisettici locali, che provocano essi stessi

un danno tessutale [B].

È necessario proteggere le lesioni da fonti esogene di

infezione (es. le feci) [C].

Il giusto bendaggio per una lesione infetta è l’alginato,

ma anche i bendaggi con carbone attivo; in questi casi

il bendaggio deve essere rimosso ogni 12 ore [C].

TERAPIE ALTERNATIVE

L’elettroterapia e l’uso di Laser a bassi dosaggi sono

proposti come terapie alternative; non ci sono evidenze

scientifiche che giustifichino il loro utilizzo routinario.

Si è però dimostrato che la stimolazione elettrica sulle ulcere

croniche aumenta la migrazione di neutrofili e macrofagi

e stimola la proliferazione dei fibroblasti [A].

TERAPIA CELLULARE

Circa il 5% delle lesioni da decubito sono severe e possono

usufruire della terapia cellulare, con varie metodiche

[C]. Oggi esistono dei sostituti dermali autologhi

ottenuti dai fibroblasti del paziente stesso, fatti proliferare

in una matrice tridimensionale di materiale deriva-

R. PASQUALINI, C. MUSSI, G. SALVIOLI

874

Tab. II. Tipi di sbrigliamento.

Items Conservativo Chirurgico

Meccanico Autolitico Enzimatico

Dolore Raramente Raramente Raramente Frequentemente

Effetti Nessuno Flatulenza Macerazione Danno

collaterali Macerazione Danno tessutale

tessutale

Rapidità Immediata Ritardata Ritardata Immediata

d’azione

Sensibilizzazione Nessuna Raramente Raramente Nessuna

Qualifica del Si Nessuna Si Si

personale

Costi Bassi Ragionevoli Alti Bassi

to dall’acido ialuronico. Esistono inoltre cheratinociti

autologhi preconfluenti, veicolati da una membrana

microperforata 9.

La terapia cellulare e i fattori di crescita sono da evitare

se le ulcere sono infette [C]. Nella Tabella III sono

indicati i vari tipi di terapia cellulare e quando è indicato

utilizzarli.

Programma educativo

Per migliorare la prevenzione ed il trattamento delle

lesioni da decubito è necessario anche un programma

di educazione, che dovrebbe essere strutturato ed usufruibile

da tutti gli operatori (medici, infermieri, familiari)

[C].

Esso dovrebbe includere informazioni sui seguenti

items: fisiopatologia dei fattori di rischio per lo sviluppo

delle lesioni; valutazione dei fattori di rischio; valutazione

dello stato di salute della cute (è indispensabile

una buona illuminazione); capacità di selezionare e utilizzare

in modo corretto gli ausili per ridistribuire le

forze pressorie; sviluppo e implementazione dell’uso di

piani individuali di cura; corretto posizionamento del

875

LINEE GUIDA PER LA PREVENZIONE E LA TERAPIA DELLE LESIONI DA DECUBITO

Tab. III. Terapia cellulare e fattori di crescita.

Metodologia Applicazione Ustioni

Ulcere arti Piede Lesioni da

inferiori diabetico decubito

Cheratinociti si si

Fibroblasti si

Innesti cutanei si

Fattori di crescita si

Allegato 1. Scala di Norton.

Cognome del paziente: Punti Data Data Data Data Data

Condizioni generali

Buone 4 4 4 4 4 4

Mediocri 3 3 3 3 3 3

Scadenti 2 2 2 2 2 2

Pessime 1 1 1 1 1 1

Stato mentale

Lucido 4 4 4 4 4 4

Apatico 3 3 3 3 3 3

Confuso 2 2 2 2 2 2

Stuporoso 1 1 1 1 1 1

Deambulazione

Normale 4 4 4 4 4 4

Cammina con aiuto 3 3 3 3 3 3

Costretto su una sedia 2 2 2 2 2 2

Costretto a letto 1 1 1 1 1 1

Mobilizzazione

Autonoma 4 4 4 4 4 4

Leggermente limitata 3 3 3 3 3 3

Molto limitata 2 2 2 2 2 2

Immobile 1 1 1 1 1 1

Incontinenza

Assente 4 4 4 4 4 4

Occasionale 3 3 3 3 3 3

Abituale (urine) 2 2 2 2 2 2

Doppia 1 1 1 1 1 1

Totale

Punteggio: Rischio minimo 16-20; Rischio medio 10-15; Rischio elevato 5-9

R. PASQUALINI, C. MUSSI, G. SALVIOLI

876

Allegato 2. Scala di Braden.

Indicatori Variabili

4 3 2 1

Percezione Non limitata Leggermente Molto limitata Completamente

sensoriale limitata limitata

Umidità Raramente Occasionalmente Spesso bagnato Costantemente

bagnato bagnato bagnato

Attività Cammina Cammina In poltrona Completamente

frequentemente occasionalmente allettato

Mobilità Limitazione Parzialmente Molto limitata Completamente

assente limitata immobile

Nutrizione Eccellente Adeguata Probabilmente Molto povera

inadeguata

Frizione e Assenza di problemi Problema potenziale Problema

scivolamento

Rischio se < o = a 16.

Allegato 3. Equazione di Harrison-Benedict: per calcolare il fabbisogno energetico.

Uomini: 66 + (13,7 x P) + (5 x A) - (6,8 x E)

Donne: 65,5 + (9,5 x P) + (1,8 x A) - (4,7 x E)

P = Peso; E = Età; A = Altezza.

Allegato 4. Formule per calcolare il peso e l’altezza.

Altezza stimata:

Uomini: 64,19 - (0,04 x E) + (2,02 x altezza ginocchio)

Donne: 84,88 - (0,24 x E) + (1,83 x altezza ginocchio)

E = Età.

Peso stimato:

Uomini: (0,98 x CP) + (1,13 x HG) + (1,73 x CB) + (0,37 x 5 x PSS) - 81,69

Donne: (1,27 x CP) + (0,87 x HG) + (0,98 x CB) + (0,4 x PB) - 62,35

CP = Circonferenza polpaccio; HG = Altezza ginocchio; CB = Circonferenza metà braccio; PSS = Plica sottoscapolare; PB = Plica bicipitale.

paziente per ridurre il danno tessutale da pressione;

raccolta di dati sull’andamento clinico dei pazienti, e

valutazione dei risultati; responsabilità di coloro che si

occupano del problema; implementazione di nuove linee

guida e loro continuo aggiornamento.

È inoltre necessario valutare complessivamente l’efficacia

di tale programma attraverso outcome misurabili

come l’aumento del numero delle linee guida, ma soprattutto

il miglioramento delle lesioni esistenti e la riduzione

dell’incidenza delle ulcere [C].

Conclusioni

La chiave per tentare di risolvere il problema delle lesioni

da decubito è la prevenzione con procedure che

migliorano la qualità dell’assistenza. Non sembra che le

misure preventive siano utilizzate in modo adeguato alla

gravità della patologia 10. Sono fondamentali incontri

(audit) per definire la qualità degli interventi per la prevenzione

ed il trattamento dell’ulcera da decubito 11.

Così la valutazione del rischio, il corretto posizionamento

del paziente con riduzione delle forze di compressione,

lo stato nutrizionale, la valutazione corretta

dell’ulcera (sede, profondità e dimensioni); l’efficacia

del trattamento entro le 4 settimane, le procedure attuate

(che comprendono non solo la pulizia chirurgica con

eventuale riconoscimento batteriologico e il bendaggio

umido). Rappresentano elementi di giudizio per definire

la qualità degli interventi 11.

Attualmente le sole linee guida italiane sono dell’AISLEC

(Associazione Infermieri per lo Studio delle Le877

LINEE GUIDA PER LA PREVENZIONE E LA TERAPIA DELLE LESIONI DA DECUBITO

Bibliografia

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Gosnell Scale. Decubitus 1989;2:32-8.

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11 Bates J, Vredevoe DL, Brecht ML. Validity and reliability of the

pressure sore status tool. Decubitus 1992;5:20-8.

12 Http://www.aislec.it

13 Http://www.npuap.org/HP2010.htm

14 Http://www.guideline.gov

■ Corrispondenza: Ospedale Estense, viale Vittorio Veneto 9, Modena

- Tel. 059 436094 - Fax 059 225991 - E-mail:

cmussi@freemail.it

sioni da Decubito) 12. Quanto esposto è la rielaborazione

delle linee guida della NPUAP (National Pressure

Ulcer Advisory Panel) 13 e della National Guideline

Clearinghouse 14.

Numerose sono però le fonti che trattano di questo problema

che ha un alto costo sia economico che in termini

di qualità di vita.

R. PASQUALINI, C. MUSSI, G. SALVIOLI