Introduzione
Al fine di favorire una riduzione al ricorso ai mezzi di contenzione fisica, limitandone l’utilizzo a situazioni eccezionali, sono state elaborate e proposte Le Linee Guida attualmente sperimentate all’interno dei Nuclei Alzheimer della provincia di Brescia.
Le Linee Guida per la contenzione fisica dei pazienti dementi in casa di riposo sono state elaborate da un gruppo pluriprofessionale rappresentativo di tutto il personale che opera nei nuclei con la collaborazione di due esperti del Gruppo di Ricerca geriatrica, un medico e un’infermiere, seguendo la metodologia proposta dalla Commissione Linee guida ed indicatori di qualità della Federazione delle società medico-scientifiche italiane (29). Poiché è molto importante, per chi deve adottare una Linea Guida, sapere se le raccomandazioni sono prevalentemente il risultato delle opinioni di esperti o se si basano su sperimentazioni cliniche nell’analisi dell’efficacia della relazione causale che supporta ciascuna raccomandazione di seguito descritta, il gruppo di lavoro si è avvalso dei seguenti criteri:
Validità delle raccomandazioni
Interpretazione
A
C’è una buona evidenza fondata su basi sperimentali e ricerche per supportare questo tipo di suggerimento.
B
C’è una ragionevole evidenza sperimentale che supporta questa raccomandazione.
C
La raccomandazione è basata sull’opinione di esperti.
I consigli forniti da queste Linee Guida possono essere utilizzati anche per pazienti non dementi che a causa di situazioni particolari (stato confusionale acuto, stato di ebbrezza o di incoscienza) necessitano di un temporaneo intervento contenitivo.
Destiatari
personale clinico che cura ed assiste pazienti affetti da demenza di Alzheimer e da altre forme di demenza ricoverati in Casa di Riposo.
Finalità
ridurre e normare il ricorso alla contenzione fisica; favorire l’adozione di interventi alternativi.
Limiti
i consigli forniti da queste linee guida non sono specifici per la cura dei pazienti al domicilio .
Sono definiti mezzi di contenzione fisici e meccanici i dispositivi applicati al corpo o nello spazio circostante la persona per limitare la libertà dei movimenti volontari.
Questi includono:
· corpetti con bretelle e cintura;
· bracciali per polsi e caviglie;
· cintola pelvica;
· cintura per carrozzina o sedia;
· sedia geriatrica con piano d'appoggio fisso,
· cinture di sicurezza per il letto;
· reti e spondine per il letto.
Non sono inclusi:
· gessi ortopedici,
· bracciali che impediscono la flessione del braccio durante un'infusione venosa,
· dispositivi d'allarme al letto o alle porte,
· speciali serrature a scatto
· spondine che proteggano metà o tre quarti del letto.(4)
Le linee Guida per l’utilizzo della contenzione fisica in casa di riposo sono finalizzate al raggiungimento di tre obiettivi:
1. ridurre il ricorso alla contenzione fisica
2. aumentare l’utilizzo e la ricerca di soluzioni alternative
3. normare l’intervento contenitivo alla stregua di un intervento terapeutico
1. ridurre il ricorso alla contenzione fisica
1.a il ricorso alla contenzione fisica deve essere limitato a circostanze eccezionali, quali:
· situazioni di emergenza, quando il comportamento del paziente rappresenti un immediato pericolo per sé o/e per altri, e l'uso della contenzione si dimostri la scelta migliore (13,30);
· auto ed eterolesionismo (13,30);
· protezione di presidi medicali specialmente quando necessari per l'immediato benessere del paziente (13,15)
· quando è in pericolo la sicurezza del paziente in quanto soggetto a caduta conseguente ad ogni tentativo di alzarsi o camminare (31);
· stato di incoscienza od ebrezza (32);
· periodo pre e post sedazione (32);
· trasporto con barella (32);
· per mantenere il corretto allineamento posturale (12,33) in soggetti con deficit psicomotorio che necessitano di un ancoraggio e supporto ortesico
VALIDITA’ B
1.b Ridurre l’incidenza del ricorso alla contenzione fisica attraverso la realizzazione di interventi informativi e formativi (34,35)
VALIDITA’ A
1.aumentare l’utilizzo e la ricerca di soluzioni alternative
Situazioni e comportamenti a rischio cui solitamente si risponde con la contenzione fisica possono essere affrontati con modalità diverse. La ricerca di altre soluzioni è auspicabile. (36,37,38,39,40,41,42,43)
· Disturbi d’ansia Il problema può essere efficacemente trattato attraverso l’utilizzo di strategie alternative di tipo relazionale : compagnia individuale, disponibilità all’ascolto da parte dell’operatore, empatia, conforto, contatto fisico; proposte motorie d’ausilio alla detensione dell’ansia, tecniche di rilassamento. Valutare la possibilità di trattamento terapeutico con ansiolitici.
VALIDITA’ C
· Agitazione psicomotoria Le strategie potenzialmente attuabili in questi casi fanno riferimento a: strategie ambientali con strutturazione di un ambiente confortevole con luci soffuse, eliminazione di rumori di sottofondo e di oggetti potenzialmente dannosi; individuazione e prevenzione di situazioni a rischio per l’insorgenza del disturbo, quali intolleranza ambientale o interpersonale; strategie relazionali dell’operatore; proposte per distogliere l’ospite dallo sfogo aggressivo con passeggiate o attività occupazionali; allontanamento dal presunto evento scatenante;
VALIDITA’ C
· Deliri, allucinazioni Fondamentale, per affrontare queste alterate percezioni o concezioni della realtà, è l’atteggiamento dell’operatore. Il rapporto con l’ospite deve essere orientato ad una condivisione della situazione che al momento sta vivendo in quanto né la critica né la negazione dell’evento possono ricondurlo alla realtà. Evitare di commentare, banalizzare con eventuale derisione, ma comprendere empaticamente l’ angoscia in cui si trova il paziente al momento.
VALIDITA’ C
· Alterazioni del ciclo sonno-veglia Evitare l’allettamento forzato attraverso una maggiore tolleranza e quindi flessibilità da parte degli operatori nella scansione degli orari di lavoro quotidiani e di allettamento degli ospiti. Valutare la presenza di possibili cause di insonnia quali: dolori, tosse, nicturia, dispnea fame, sete, bisogno di scaricarsi, bisogno di essere cambiati, presenza di situazioni ambientali sfavorevoli (rumorosità, materassi non idonei, temperature non adeguate).
VALIDITA’ C
· Prevenzione delle cadute Introdurre modificazioni ambientali per ridurre il rischio: diminuzione dell’altezza dei letti, illuminazioni e pavimentazioni adeguate, dispositivi d’allarme scendiletto, strisce antisdrucciolo nelle stanze, assenza di barriere architettoniche, sanitari modificati. Valutare e, se necessario, modificare: calzature, presenza di deficit sensoriali, cura del piede. Adottare, per i pazienti particolarmente a rischio di caduta, abbigliamenti imbottiti (caschetti e mutande trocanteriche) per attutire l’impatto e ridurre l’incidenza di traumi e fratture.
Introdurre specifici interventi riabilitativi: deambulazione assistita, recupero funzionale. Dotare il soggetto di ausili -bastoni per la deambulazione, carrozzine- scelti in base alle sue caratteristiche fisiche e patologiche.
VALIDITA’ C
· Trattamenti sanitari In questi casi è possibile ridurre la contenzione attraverso: la riduzione dei tempi di somministrazione; la collaborazione dei familiari durante il trattamento; il controllo da parte degli operatori; il camuffamento delle sonde (abbigliamenti particolari); il posizionamento dei presidi durante il sonno, o fuori del campo visivo dell’ospite.
VALIDITA’ C
2. normare l’intervento contenitivo alla stregua di un intervento terapeutico
3.a La decisione di porre un paziente in contenzione deve essere riportata sui documenti clinici del paziente: la prescrizione è competenza del medico. In situazioni di emergenza e in assenza del medico l’Infermiere può decidere di applicare una contenzione; questa decisione andrà poi valutata dal medico nel più breve tempo possibile.(27,28,31)
VALIDITA’ B
La prescrizione deve chiaramente indicare:
Motivazione Le circostanze eccezionali e le motivazioni riportate più sopra sono gli unici elementi da considerare per decidere di contenere il paziente.
VALIDITA’ B
Tipo di contenzione Particolare attenzione deve essere posta nella scelta del tipo di contenzione, di cui è necessario conoscere le principali caratteristiche e la corretta tecnica di applicazione (allegato 1)
VALIDITA’ B
Durata La contenzione, deve essere essere limitata nel tempo: la prescrizione deve indicare il termine dell’intervento contenitivo o della rivalutazione della sua reale necessità. La necessità di prolungare o di ridurre l'uso della contenzione deve avvenire solo dopo ulteriore verifica delle condizioni del soggetto da parte dell’équipe. La contenzione non può essere imposta per più di 12 ore consecutive a meno che non lo richieda la condizione del soggetto (27,28,31)
VALIDITA’ B
3.b Durante il periodo di contenzione il paziente deve essere controllato ogni 30 minuti e la decisione del ricorso alla contenzione deve essere rivista qualora non sussista più la motivazione che l’ha determinata (27,28)
VALIDITA’ C
3.c Durante il periodo di contenzione garantire al paziente la possibilità di movimento ed esercizio per non meno di dieci minuti ogni due ore con esclusione della notte.(27,28)
VALIDITA’ C
3.d La valutazione di eventuali effetti dannosi direttamente attribuibili alla contenzione , quali abrasioni o ulcere da decubito, deve essere fatta ogni 3 o 4 ore.
VALIDITA’ C
3.e Il comfort e la sicurezza del paziente sono entrambe da perseguire durante il periodo di contenzione.
VALIDITA’ C
3.f E’ indicato l’utilizzo di una scheda dove registrare eventuali osservazioni rilevabili durante il controllo e i conseguenti interventi adottati.
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MEZZI DI CONTENZIONE: CARATTERISTICHE TECNICHE E INDICAZIONI DI UTILIZZO
FASCIA PER CARROZZINA O POLTRONA
E’ il mezzo di contenzione più facile e semplice da applicare. Può essere un valido aiuto per la sicurezza del paziente a rischio di caduta, sostituendo la normale "cintura di sicurezza" E’ costituita da un cuscinetto imbottito di poliuretano morbido di solito di larghezza 15 cm e di lunghezza 60 cm circa rivestito spesso di materiale traspirante per garantire il comfort del paziente durante la contenzione. Il cuscinetto è dotato di lunghe cinghie di ancoraggio che ne permettono il fissaggio alla poltrona o alla carrozzina. Per questioni di sicurezza, è’ da evitare l’uso di questo mezzo di contenzione sulle normali sedie che, data la loro leggerezza, non impediscono alla persona di alzarsi e trascinare con sé la sedia stessa.
FASCIA PELVICA
Viene utilizzata quando la funzione psicomotoria è talmente compromessa da impedire al paziente di rimanere in posizione seduta senza scivolare la fascia previene la postura scorretta evitando lo scivolamento in avanti del bacino. E’ costituita da una mutandina in cotone o in materiale sintetico con cinghie di ancoraggio e fibbie di chiusura per l’applicazione a sedie o carrozzine.
Le varianti alla fascia pelvica possono essere costituite da:
Divaricatore inguinale Costituto da un supporto imbottito applicato al sedile della carrozzina con la funzione di mantenere in asse la anche e di impedire lo scivolamento in avanti del bacino.
Fasce anti-scivolamento Sono costituite da cuscinetti imbottiti di poliuretano morbido, dotato di cinghie di ancoraggio che si fissano facilmente al sedile della carrozzina servono per prevenire ed evitare lo scivolamento del bacino mantenendo ferme cosce ed anche nella parte posteriore della carrozzina.
Corsetto con bretelle Viene utilizzato in pazienti che hanno perso la capacità di controllare il tronco e hanno la tendenza a sporgersi dalla carrozzina e a cadere in avanti. E’ costituito da un corpetto con spallacci regolabili che possono essere adattati alla sedia o alla carrozzina consentendo al tronco di rimanere in posizione corretta il corpetto è, di solito, in cotone o in materiale sintetico che ne permettono una facile pulizia.
Corsetto con cintura pelvica Riunisce in sé le caratteristiche dei due mezzi di contenzione assicurando la stabilità del tronco ed evitando lo scivolamento del bacino in avanti. Gli spallacci del corsetto e la cintura pelvica sono connessi fra loro e possono essere regolati per l’aggancio alla carrozzina.
Tavolino per carrozzina E’ il mezzo di contenzione più indicato in caso di pericolo di caduta nel tentativo del paziente di alzarsi. E’ di facile applicazione e fissaggio tramite rotaia scorrevole e viti posti sotto i braccioli della carrozzina. Impedisce di sporgersi in avanti e permette l’utilizzo del piano d’appoggio per eventuale attività.
Spondine per letto Ne esistono di diversi tipi :possono essere a scatto e già applicate e al letto di degenza, o essere asportabili da parte del personale. Sono destinate a persone confuse che non sono in grado di alzarsi e deambulare autonomamente e a persone sotto sedazione. Non vanno mai utilizzate se esiste la possibilità da parte del paziente di scavalcarle.
Fasce di sicurezza per letto Consentono libertà di movimento permettendo la postura laterale e seduta. Sono solitamente costituite da una fascia imbottita applicata alla vita del paziente e fissata al letto mediante cinghie di ancoraggio alcune possono essere fornite di " imbragature a y" per le spalle per una maggiore sicurezza e per evitare lo scivolamento della cintura dalle anche. Sono destinate a pazienti particolarmente confusi o agitati che non sono in grado di alzarsi e deambulare autonomamente.
Bracciali di immobilizzazione Sono solitamente in gommaschiuma o in poliuretano e rivestiti in materiali morbidi e traspiranti come il vello. Possono essere regolati tramite chiusure in velcro e robuste cinghie di fissaggio con fibbie. Sono indicati in pazienti che abbisognano di trattamenti sanitari strettamente necessari per l’immediato benessere, ma che non sono in grado di gestire autonomamente la situazione. Possono anche essere utilizzati in situazioni di emergenza nel caso di auto-eterolesionismo.
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